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《江西省城镇居民基本医疗保险实施管理细则》
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  第一章 总则

  第一条 根据省政府办公厅《关于印发江西省推进城镇居民基本医疗保险指导意见的通知》(赣府厅发[2007]31号)精神,结合我省实际,制定本实施细则。

  第二条 本实施细则所称城镇居民基本医疗保险是指实行政府组织引导,以城镇居民自愿参加,个人和家庭缴费为主,政府适当补助的方式筹集参保资金,并通过以大病统筹为主,门诊费用适当补偿的方式实现医疗互助共济的医疗保障制度。

  第三条 本省行政区域内凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民和学生、少年儿童(以下简称未成年人),都参加城镇居民基本医疗保险。

  第四条 城镇居民基本医疗保险实行属地管理,以设区市、县(市)为统筹层次,各设区市应执行统一的城镇居民基本医疗保险政策。

  第五条 各设区市劳动保障行政部门、财政部门、卫生部门、食品药品监督部门共同制定辖区城镇居民基本医疗保险政策和具体实施办法,并对辖区城镇居民基本医疗保险实施监督管理。县(市、区)劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作。各级劳动保障部门所属医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险的经办管理工作。

  第二章  基金筹集

  第六条 各统筹地区应结合当地社会经济发展水平,合理确定筹资标准。原则上对城镇居民参加城镇居民基本医疗保险的筹资标准成年人不低于每人每年150元,未成年人不低于每人每年50元。各设区市、县(市)具体的筹资标准由各设区市人民政府确定,报省劳动和社会保障厅、省财政厅备案。

  各设区市、县(市)确定的筹资标准超出上述成年人150元、未成年人50元所需的补助资金由地方政府筹集。财政补助的比例全省暂统一按40%执行,超过40%比例的,报省劳动保障厅和省财政厅研究后再定。

  第七条 对城镇居民参加城镇居民基本医疗保险实行财政补助。按未成年人每人每年50元、成年人每人每年150元的筹资标准的40%由财政补助,具体标准为:未成年人每人每年20元,成年人每人每年60元。

  第八条 对城镇低保对象,国有农垦、农场、林场、水利困难企事业单位和城镇困难大集体企业的退休职工(以下简称国有农林水和大集体退休职工),已失业又未参加城镇职工基本医疗保险的对越自卫反击战和中印、珍宝岛、抗美援越、抗美援寮、保卫西沙群岛军队退役士兵(以下简称六类退役人员),以及其他特殊困难人员参加城镇居民基本医疗保险的全部补助资金和按第七条所述对象补助标准所需的财政补助资金,由省、市、县三级财政按7:1:2(其中:国定贫困县按8:0:2)的比例负担。

  第九条 筹资标准除补助资金之外的其余部分由个人缴纳。

  第十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,单独列账、专款专用,不得挤占挪用。城镇居民基本医疗保险费不计征税费。

  第十一条 城镇居民基本医疗保险基金财务管理、补助资金具体拨付办法由省财政厅会同省劳动保障厅另行制定。

  第三章 参保缴费

  第十二条 城镇居民按自愿的原则,以家庭为单位,在居住地参加所在统筹地区的城镇居民基本医疗保险。城镇居民到劳动保障事务所(街道办事处) 申请办理参保登记,也可直接到医疗保险经办机构办理参保手续,参加城镇居民基本医疗保险。

  第十三条 城镇居民在递交参保申请时,须提供本人户口原件及复印件、居民身份证原件及复印件以及近期免冠照片3张。家庭中已参加职工医疗保险的成员,凭医疗保险经办机构发放的医疗保险证(卡)原件及复印件或参保所在统筹地区医疗保险经办机构相关证明,可不再办理参加居民医疗保险手续。尚未纳入城镇职工基本医疗保险范围的享受城市最低生活保障的人员,凭民政部门的有效证件办理参保登记手续。

  第十四条 参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民在参保登记时,必须按规定缴纳城镇居民医疗保险费的个人缴费部分。可在办理参保登记且经审核批准后,持《江西省城镇居民参加基本医疗保险登记表》(见附件)到指定银行或邮政储蓄所缴交一个年度内的基本医疗保险费(个人部分)。城镇居民缴纳的基本医疗保险费原则上于当年2月28日之前一次性收缴。

  第十五条 城镇居民在缴纳医疗保险费后,凭银行或邮政储蓄所开出的现金收讫凭证,到申请办理参保登记地点,开据省财政厅统一印制的专用收款票据,也可由登记地点直接办理登记、收费等业务。

  第十六条 统筹地区医疗保险经办机构凭劳动保障事务所(街道办事处)参保登记、缴费等手续,在30日内办理完结居民医疗保险证(卡),并由劳动保障事务所(街道办事处)将城镇居民基本医疗保险证(卡)发放到位。

  第十七条 城镇居民自缴费领证后的次月起,可享受相应的城镇居民基本医疗保险待遇。城镇居民未能按时足额缴纳基本医疗保险费的,自次月起停止享受基本医疗保险待遇,基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

  第十八条 参保城镇居民死亡的,其家属须在十五日内持户口、死亡证明、医疗保险证(卡)原件及复印件,到医疗保险经办机构办理停保手续。

  第十九条 已自行缴费参加城镇职工基本医疗保险的城镇灵活就业人员,确无稳定就业能力的,户口所在地社区出具证明,经劳动保障部门批准可申报参加城镇居民基本医疗保险。 

  第二十条 城镇居民参加城镇居民基本医疗保险后,与已参加城镇职工基本医疗保险用人单位建立劳动关系的,应转参加城镇职工基本医疗保险,由用人单位为其办理参加医疗保险关系转移手续。

  第二十一条 已参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民,已具备参加城镇职工基本医疗保险缴费能力的,可转入城镇职工基本医疗保险,转入时,应按城镇职工基本医疗保险的有关规定,补缴城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的缴费差额,其城镇居民基本医疗保险缴费年限,可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。

  第四章 基金构成和待遇补偿

  第二十二条 建立门诊家庭补偿金。门诊家庭补偿金按筹资标准的15%划入。门诊家庭补偿金的本金和利息归家庭成员共同所有,可以跨年度结转使用。门诊家庭补偿金积存资金不得充抵下一年度参保缴费,也不得返还现金。

  第二十三条 建立统筹基金。由各级财政对参保城镇居民的全部补助资金和城镇居民个人缴纳资金划入门诊家庭补偿金后的其余部分构成统筹基金。

  第二十四条 建立风险基金。风险基金由各统筹地区每年从筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中按3%左右的比例逐年提取,规模保持在基金总额的10%,达到规定的规模后,不再继续提取。

  第二十五条 参加城镇居民基本医疗保险人员实行定点医疗制度和定点社区卫生服务机构首诊制度。由参保人在本人居住所在地就近选择一家定点社区卫生服务机构就诊。城镇居民凭医疗保险证卡就诊,需要转诊时,可由下级医疗机构向上级医疗机构逐级转诊转院,病情相对稳定后,也可转到下级医疗机构继续治疗。需要转诊转院的,其顺序为:社区卫生服务机构——二级医疗机构——三级医疗机构(急诊抢救除外),并在当地医疗保险经办机构办理转诊转院手续。

  第二十六条 城镇居民基本医疗保险按《江西省城镇居民基本医疗保险药品目录》、《江西省城镇居民基本医疗保险诊疗项目》和《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》等目录标准实行规范管理。药品目录之内的药品,诊疗项目之内的诊疗项目,符合医疗服务设施项目及支付标准的按统筹地区的规定由统筹基金支付,超出范围的基金不予支付。城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准及相应的管理办法由省劳动保障部门会同卫生、财政、食品药品监督等有关部门制定。城镇居民基本医疗保险暂不实行零售药店定点制度。

  第二十七条 城镇居民基本医疗保险实行住院医疗补偿和门诊大病医疗补偿相结合的办法。

  第二十八条 门诊家庭补偿金由家庭成员共同使用,对符合规定的医疗费用按30%左右的比例给予补偿,但补偿额不得超过家庭补偿金总额。

  第二十九条 参保人员住院发生的符合规定的医疗费用设立起付标准,起付标准为:成年人在一级(含社区卫生服务机构)、二级、三级定点医疗机构住院的起付标准分别不超过150元、350元和550元;未成年人起付标准为300元。

  第三十条 参保人员住院发生的符合规定的医疗费用,设立年度内最高累计支付限额,成年人20000元,未成年人30000元。

  第三十一条 因病住院所发生的符合规定范围的医疗费用,区别成年人和未成年人(含在校学生)按 “分段计算,累加支付”办法支付。参保对象在社区卫生服务机构发生的住院费用,统筹基金报销比例应至少比二、三级定点医疗卫生机构分别高5%到10%,参保对象在上级医疗卫生机构治疗病情平稳后,转回社区卫生机构接受后续治疗和康复的,应给予适当鼓励。具体标准和鼓励办法由各统筹地区人民政府确定。

  第三十二条 未成年人因疾病或意外事故死亡的,原则上由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元,死亡补偿金由法定受益人领取。

  第三十三条 未成年人在校内发生的意外伤害,原则上由自己承担的门诊、住院医疗费,按规定住院医疗费用补偿比例给予补偿,年度内最高累计补偿限额为3000元。具体补偿标准由各统筹地区人民政府确定。

  第三十四条 特殊病种门诊费用补偿,原则上在住院补偿起付标准以上至3000元以下的医疗费用由住院统筹基金按30%的比例补偿。城镇居民特殊慢性病种的范围和补偿办法由各统筹地区人民政府确定。

  第三十五条 建立城镇居民大额补充医疗保险制度,对参保居民超过封顶线以上的医药费用给予补偿。具体办法由各统筹地区人民政府确定。

  第三十六条 建立城镇居民基本医疗保险连续参保激励机制。对参加城镇居民基本医疗保险连续缴费每满5年的,相应提高年度最高支付限额标准5000元左右或相应降低起付标准50元(成年人与未成年人连续缴费年限分别计算)。

  第三十七条 参保居民与定点医疗机构结算医疗费用实行据实结算办法。参保居民就医时所发生的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费,由定点医疗机构记明细账,其中按照规定应由个人自付的部分,由个人以现金方式支付;应由基金支付的部分,由定点医疗机构向统筹地区医疗保险经办机构报送记账数据,次月20日前由统筹地区医疗保险经办机构按规定支付。难以实行记账的统筹地区,可暂实行先由参保人员现金据实支付,后报账补偿的结算方式。

  第五章 管理与监督

  第三十八条 各医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务,并分别报同级劳动保障行政部门和卫生部门备案。

  第三十九条 地方各级人民政府要为当地开展城镇居民基本医疗保险工作适当提供启动经费。要按照与工作成效挂钩的原则,解决城镇居民基本医疗保险必需的工作经费,并列入同级财政年度预算。

  第四十条 本实施细则由省劳动和社会保障厅负责解释。

  第四十一条 各设区市、县(市)可依据本实施细则及当地实际情况制定实施办法。

  第四十二条   本实施细则自下发之日起实行。

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